Reembolso médico: o que o pediatra deve saber sobre reembolso
Como funciona o reembolso de consulta médica, quando o paciente tem direito e por que o "reembolso assistido" foi classificado como fraude.
Os pais entram no consultório, ouvem o valor da consulta particular, respiram fundo e consideram não voltar. Seguem para uma rede credenciada que atende em 15 minutos, sem tempo de conversa, sem seguimento próximo. E boa parte dessas famílias desistiu do serviço particular por não saber que tem direito a reembolso pelo seu plano de saúde.
Este artigo organiza o que o pediatra precisa saber para orientar corretamente sobre reembolso, quais são as cinco situações em que o beneficiário pode solicitar, como funciona o passo a passo prático e por que o "reembolso assistido" ou "sem desembolso" foi classificado como fraude pelo STJ, pela ANS e pelo CFM.
Resumo rápido
Reembolso é o direito do beneficiário de plano de saúde receber devolução parcial ou total de despesa com atendimento fora da rede credenciada.
É regulado pela Lei 9.656 de 1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Cinco situações em que o paciente tem direito: consulta particular fora da rede, emergência em hospital fora da rede, cobertura regional ausente, recusa de cobertura pelo plano, e médico de confiança fora da rede.
O paciente é quem solicita o reembolso, sempre. Pelo próprio aplicativo do plano, com login próprio, com nota fiscal emitida pelo médico anexada. O médico não intermedia.
Reembolso assistido, ou reembolso sem desembolso (o médico ou clínica solicita reembolso em nome do paciente e recebe diretamente) foi classificado como fraude pelo STJ em 2023, ANS e CFM (Resolução 2.434/2025).
O conceito e a regulação
Reembolso médico é a devolução de parte (ou total) do valor pago pelo beneficiário de plano de saúde quando o atendimento (consulta, exame, procedimento) é realizado fora da rede credenciada do plano.
A regra está prevista na Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A aplicação é regulada pela ANS, e existem alguns pontos que geram confusão frequente:
Nem todo plano oferece reembolso: planos ambulatoriais mais básicos costumam não oferecer. Planos empresariais também variam bastante.
Entre os que oferecem, o valor varia muito: plano empresarial pode reembolsar R$ 30 por consulta. Plano premium individual pode reembolsar até R$ 500 ou o valor integral.
Alguns planos têm coparticipação, com valor parcial coberto pelo plano e valor parcial pago pelo paciente.
A orientação prática mais útil para a família: antes de marcar a consulta, consultar no aplicativo do plano quanto reembolsa para "consulta médica de pediatria". Assim, o custo real fica claro desde o início.
As cinco situações que dão direito a reembolso
Situação 1: Consulta particular fora da rede. O beneficiário escolhe consultar com profissional não credenciado no plano dele. Paga a consulta do próprio bolso, solicita reembolso ao plano e recebe a devolução parcial.
Situação 2: Emergência em hospital fora da rede. Família em viagem, criança doente, atendimento no hospital mais próximo (não credenciado). A Lei 9.656 garante reembolso, e em algumas situações o reembolso pode ser integral.
Situação 3: Ausência de cobertura regional. Beneficiário viaja para cidade onde o plano não tem prestador credenciado. O atendimento fora da rede vira reembolso.
Situação 4: Recusa de cobertura pelo plano. Plano nega cobertura para procedimento que tinha indicação médica formal. Paciente realiza o procedimento particular e solicita reembolso. Frequentemente envolve advogado, mas é direito do beneficiário.
Situação 5: Médico de confiança fora da rede. Paciente construiu vínculo com o profissional, mudou de plano, e o novo plano não tem esse profissional credenciado. Continua com o mesmo médico particular e solicita reembolso.
Para pediatras de consultório, as situações 1 e 5 são as mais frequentes e a imensa maioria dos pedidos de reembolso desses profissionais recai em uma dessas duas.
Como o paciente solicita: passo a passo
Todos os grandes planos brasileiros já operam com aplicativo próprio, com função de reembolso embutida: Bradesco Saúde, SulAmérica, Amil, Porto Seguro Saúde, Hapvida, Unimed (varia por regional), entre outros.
O passo a passo é praticamente idêntico entre operadoras:
Antes da consulta — pré-reembolso. O paciente abre o app, acessa a seção de reembolso, usa a função "calcular pré-reembolso" ou "simular reembolso". Digita um valor hipotético (por exemplo, R$ 1.000). O app retorna quanto seria reembolsado. Esse é o teto reembolsável para aquela consulta.
Após a consulta — solicitação. O paciente acessa "solicitar reembolso", anexa a nota fiscal emitida pelo médico (nota fiscal de pessoa jurídica, com CNPJ do consultório), preenche dados básicos (data, código de procedimento "consulta médica", eventual receita ou relatório se o plano solicitar) e envia.
Prazo de pagamento. A ANS estabelece até 30 dias úteis para análise e pagamento. Na prática, consultas costumam ser reembolsadas em 2 a 7 dias.
O médico faz o quê? Emite a nota fiscal (obrigação legal de qualquer prestador PJ) e orienta o paciente sobre o processo. Nada mais. Toda a operação é do beneficiário, com login próprio, no app próprio, com recebimento na conta bancária dele.
Reembolso assistido virou fraude
A partir de 2023, começou a circular no Brasil uma prática conhecida como "reembolso assistido" ou "reembolso sem desembolso".
Como funciona (na versão fraudulenta): a clínica ou o médico dizem ao paciente: "Você não paga nada da consulta agora. Me passa seu login do plano. Eu mesmo solicito o reembolso, direto para a minha conta."
Parece prático, mas é fraude, e é ilegal.
Bases legais que sustentam a proibição:
STJ, decisão de 2023, por unanimidade: não pode haver cessão de direito de reembolso para clínica não credenciada do plano.
Senado Federal: classificou a prática como fraude.
CFM: Resolução 2.434/2025 posicionou-se contra a prática.
ANS: proibição regulatória.
Consequências para o paciente:
Suspensão do benefício de reembolso.
Em casos comprovados, cancelamento definitivo do plano.
Perda do plano de saúde por fraude cometida no nome dele.
Consequências para o médico:
Penalidade ética no CFM.
Processo civil.
Em casos de fraude reiterada, processo criminal por estelionato.
O ponto crítico é que a prática vem sendo oferecida com aparência de facilitação. Softwares de "gestão de reembolso" e "reembolso automatizado" muitas vezes operam exatamente esse esquema e profissionais honestos entram sem perceber a implicação legal e ética disso.
O modelo correto: paciente empoderado
O modelo adequado é simples e opera dentro da regulação:
O médico emite nota fiscal em nome do paciente, com CNPJ do consultório, valor correto da consulta, código de procedimento "consulta médica".
O médico ou a secretária explica ao paciente, no agendamento ou na consulta, como funciona o pré-reembolso e o processo de solicitação.
O paciente faz toda a operação: acessa o app, simula, anexa a nota fiscal, envia, recebe na conta bancária dele.
Nenhum login do paciente é compartilhado com a clínica. Nenhum valor é depositado diretamente na conta do médico.
Como treinar a secretária para orientar
A orientação sobre reembolso pode entrar já no agendamento, como parte do processo de acolhimento.
Roteiro sugerido para o momento do agendamento:
"O valor da consulta é R$ [X]. Você tem plano de saúde? [Se sim] Muitos planos oferecem reembolso parcial da consulta particular. Vale a pena você abrir o aplicativo do seu plano antes da consulta, acessar a área de reembolso e simular quanto ele reembolsa para consulta de pediatria. Assim você já sabe o quanto vai voltar para você. E se quiser, no dia da consulta, eu te explico como enviar a nota fiscal pelo app depois."
Esse pequeno gesto, feito antes da consulta, reduz drasticamente a barreira financeira percebida pela família e aumenta significativamente a taxa de conversão em consulta agendada.
Perguntas frequentes
Todos os planos oferecem reembolso?
Não. Planos ambulatoriais básicos costumam não oferecer. Planos com coberturas mais amplas (empresariais premium, individuais premium) oferecem, com valores variáveis. Vale sempre orientar o paciente a consultar no app dele.
Como emitir a nota fiscal da consulta?
Consultório com CNPJ (obrigatório para atender particular) emite NF-e (nota fiscal eletrônica) pelo sistema municipal ou por software de gestão médica. A NF deve conter dados do paciente, valor da consulta, código de procedimento e assinatura eletrônica do prestador.
Se o paciente pediu reembolso e o valor foi baixo, posso "ajudar" ele a receber mais?
Não. O valor reembolsado é definido pelo plano do paciente, conforme o contrato dele. Qualquer manipulação (nota com valor superior ao pago, tentativa de solicitar em nome dele, orientação para dividir a nota) configura fraude.
O paciente com plano quer que eu credencie no plano dele. Vale a pena?
Credenciamento é decisão de modelo de negócio. Reembolso via convênio geralmente paga bem menos que consulta particular. Muitos pediatras de consultório optam por não se credenciar, mantendo o modelo particular e orientando o paciente sobre reembolso.
E se o plano recusar o reembolso alegando irregularidade?
O paciente pode recorrer, apresentando a documentação (nota fiscal, contrato do plano, correspondência do plano). Em recusa persistente sem base contratual, o paciente pode acionar a ANS, que tem canal específico para reclamações contra operadoras.
Software de gestão de reembolso oferecido para clínica é seguro?
Depende. Se o software apenas organiza os dados para o paciente enviar do próprio app, com login próprio, sem intermediação do médico, pode ser útil. Se o software promete "receber direto na conta da clínica" ou "operar em nome do paciente", é o esquema fraudulento. A regra é simples: se a operação envolve login ou conta bancária que não seja do paciente, é fraude.
Conclusão prática
O reembolso médico é uma ferramenta legal, prevista em lei, útil para o paciente e neutra para o médico. Quando bem orientado, transforma uma barreira financeira em consulta viabilizada. Quando mal utilizado ou quando entra o esquema de "reembolso assistido", vira fraude com risco criminal, ético e civil para o profissional.
O papel do pediatra de consultório é claro: emitir nota fiscal, explicar o processo ao paciente, treinar a secretária para orientar no agendamento. A operação é do paciente. Sempre.
O impacto disso na consulta é maior do que parece à primeira vista. Boa parte das famílias que decidem manter acompanhamento particular com pediatra de referência o faz porque descobriu, na consulta ou antes dela, que o próprio plano cobre parte significativa do valor. E foi o pediatra (ou a secretária) quem informou isso para elas.
Quer continuar se aprofundando em temas que levam o pediatra à excelência clínica?
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Os pais entram no consultório, ouvem o valor da consulta particular, respiram fundo e consideram não voltar. Seguem para uma rede credenciada que atende em 15 minutos, sem tempo de conversa, sem seguimento próximo. E boa parte dessas famílias desistiu do serviço particular por não saber que tem direito a reembolso pelo seu plano de saúde.
Este artigo organiza o que o pediatra precisa saber para orientar corretamente sobre reembolso, quais são as cinco situações em que o beneficiário pode solicitar, como funciona o passo a passo prático e por que o "reembolso assistido" ou "sem desembolso" foi classificado como fraude pelo STJ, pela ANS e pelo CFM.
Resumo rápido
Reembolso é o direito do beneficiário de plano de saúde receber devolução parcial ou total de despesa com atendimento fora da rede credenciada.
É regulado pela Lei 9.656 de 1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Cinco situações em que o paciente tem direito: consulta particular fora da rede, emergência em hospital fora da rede, cobertura regional ausente, recusa de cobertura pelo plano, e médico de confiança fora da rede.
O paciente é quem solicita o reembolso, sempre. Pelo próprio aplicativo do plano, com login próprio, com nota fiscal emitida pelo médico anexada. O médico não intermedia.
Reembolso assistido, ou reembolso sem desembolso (o médico ou clínica solicita reembolso em nome do paciente e recebe diretamente) foi classificado como fraude pelo STJ em 2023, ANS e CFM (Resolução 2.434/2025).
O conceito e a regulação
Reembolso médico é a devolução de parte (ou total) do valor pago pelo beneficiário de plano de saúde quando o atendimento (consulta, exame, procedimento) é realizado fora da rede credenciada do plano.
A regra está prevista na Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A aplicação é regulada pela ANS, e existem alguns pontos que geram confusão frequente:
Nem todo plano oferece reembolso: planos ambulatoriais mais básicos costumam não oferecer. Planos empresariais também variam bastante.
Entre os que oferecem, o valor varia muito: plano empresarial pode reembolsar R$ 30 por consulta. Plano premium individual pode reembolsar até R$ 500 ou o valor integral.
Alguns planos têm coparticipação, com valor parcial coberto pelo plano e valor parcial pago pelo paciente.
A orientação prática mais útil para a família: antes de marcar a consulta, consultar no aplicativo do plano quanto reembolsa para "consulta médica de pediatria". Assim, o custo real fica claro desde o início.
As cinco situações que dão direito a reembolso
Situação 1: Consulta particular fora da rede. O beneficiário escolhe consultar com profissional não credenciado no plano dele. Paga a consulta do próprio bolso, solicita reembolso ao plano e recebe a devolução parcial.
Situação 2: Emergência em hospital fora da rede. Família em viagem, criança doente, atendimento no hospital mais próximo (não credenciado). A Lei 9.656 garante reembolso, e em algumas situações o reembolso pode ser integral.
Situação 3: Ausência de cobertura regional. Beneficiário viaja para cidade onde o plano não tem prestador credenciado. O atendimento fora da rede vira reembolso.
Situação 4: Recusa de cobertura pelo plano. Plano nega cobertura para procedimento que tinha indicação médica formal. Paciente realiza o procedimento particular e solicita reembolso. Frequentemente envolve advogado, mas é direito do beneficiário.
Situação 5: Médico de confiança fora da rede. Paciente construiu vínculo com o profissional, mudou de plano, e o novo plano não tem esse profissional credenciado. Continua com o mesmo médico particular e solicita reembolso.
Para pediatras de consultório, as situações 1 e 5 são as mais frequentes e a imensa maioria dos pedidos de reembolso desses profissionais recai em uma dessas duas.
Como o paciente solicita: passo a passo
Todos os grandes planos brasileiros já operam com aplicativo próprio, com função de reembolso embutida: Bradesco Saúde, SulAmérica, Amil, Porto Seguro Saúde, Hapvida, Unimed (varia por regional), entre outros.
O passo a passo é praticamente idêntico entre operadoras:
Antes da consulta — pré-reembolso. O paciente abre o app, acessa a seção de reembolso, usa a função "calcular pré-reembolso" ou "simular reembolso". Digita um valor hipotético (por exemplo, R$ 1.000). O app retorna quanto seria reembolsado. Esse é o teto reembolsável para aquela consulta.
Após a consulta — solicitação. O paciente acessa "solicitar reembolso", anexa a nota fiscal emitida pelo médico (nota fiscal de pessoa jurídica, com CNPJ do consultório), preenche dados básicos (data, código de procedimento "consulta médica", eventual receita ou relatório se o plano solicitar) e envia.
Prazo de pagamento. A ANS estabelece até 30 dias úteis para análise e pagamento. Na prática, consultas costumam ser reembolsadas em 2 a 7 dias.
O médico faz o quê? Emite a nota fiscal (obrigação legal de qualquer prestador PJ) e orienta o paciente sobre o processo. Nada mais. Toda a operação é do beneficiário, com login próprio, no app próprio, com recebimento na conta bancária dele.
Reembolso assistido virou fraude
A partir de 2023, começou a circular no Brasil uma prática conhecida como "reembolso assistido" ou "reembolso sem desembolso".
Como funciona (na versão fraudulenta): a clínica ou o médico dizem ao paciente: "Você não paga nada da consulta agora. Me passa seu login do plano. Eu mesmo solicito o reembolso, direto para a minha conta."
Parece prático, mas é fraude, e é ilegal.
Bases legais que sustentam a proibição:
STJ, decisão de 2023, por unanimidade: não pode haver cessão de direito de reembolso para clínica não credenciada do plano.
Senado Federal: classificou a prática como fraude.
CFM: Resolução 2.434/2025 posicionou-se contra a prática.
ANS: proibição regulatória.
Consequências para o paciente:
Suspensão do benefício de reembolso.
Em casos comprovados, cancelamento definitivo do plano.
Perda do plano de saúde por fraude cometida no nome dele.
Consequências para o médico:
Penalidade ética no CFM.
Processo civil.
Em casos de fraude reiterada, processo criminal por estelionato.
O ponto crítico é que a prática vem sendo oferecida com aparência de facilitação. Softwares de "gestão de reembolso" e "reembolso automatizado" muitas vezes operam exatamente esse esquema e profissionais honestos entram sem perceber a implicação legal e ética disso.
O modelo correto: paciente empoderado
O modelo adequado é simples e opera dentro da regulação:
O médico emite nota fiscal em nome do paciente, com CNPJ do consultório, valor correto da consulta, código de procedimento "consulta médica".
O médico ou a secretária explica ao paciente, no agendamento ou na consulta, como funciona o pré-reembolso e o processo de solicitação.
O paciente faz toda a operação: acessa o app, simula, anexa a nota fiscal, envia, recebe na conta bancária dele.
Nenhum login do paciente é compartilhado com a clínica. Nenhum valor é depositado diretamente na conta do médico.
Como treinar a secretária para orientar
A orientação sobre reembolso pode entrar já no agendamento, como parte do processo de acolhimento.
Roteiro sugerido para o momento do agendamento:
"O valor da consulta é R$ [X]. Você tem plano de saúde? [Se sim] Muitos planos oferecem reembolso parcial da consulta particular. Vale a pena você abrir o aplicativo do seu plano antes da consulta, acessar a área de reembolso e simular quanto ele reembolsa para consulta de pediatria. Assim você já sabe o quanto vai voltar para você. E se quiser, no dia da consulta, eu te explico como enviar a nota fiscal pelo app depois."
Esse pequeno gesto, feito antes da consulta, reduz drasticamente a barreira financeira percebida pela família e aumenta significativamente a taxa de conversão em consulta agendada.
Perguntas frequentes
Todos os planos oferecem reembolso?
Não. Planos ambulatoriais básicos costumam não oferecer. Planos com coberturas mais amplas (empresariais premium, individuais premium) oferecem, com valores variáveis. Vale sempre orientar o paciente a consultar no app dele.
Como emitir a nota fiscal da consulta?
Consultório com CNPJ (obrigatório para atender particular) emite NF-e (nota fiscal eletrônica) pelo sistema municipal ou por software de gestão médica. A NF deve conter dados do paciente, valor da consulta, código de procedimento e assinatura eletrônica do prestador.
Se o paciente pediu reembolso e o valor foi baixo, posso "ajudar" ele a receber mais?
Não. O valor reembolsado é definido pelo plano do paciente, conforme o contrato dele. Qualquer manipulação (nota com valor superior ao pago, tentativa de solicitar em nome dele, orientação para dividir a nota) configura fraude.
O paciente com plano quer que eu credencie no plano dele. Vale a pena?
Credenciamento é decisão de modelo de negócio. Reembolso via convênio geralmente paga bem menos que consulta particular. Muitos pediatras de consultório optam por não se credenciar, mantendo o modelo particular e orientando o paciente sobre reembolso.
E se o plano recusar o reembolso alegando irregularidade?
O paciente pode recorrer, apresentando a documentação (nota fiscal, contrato do plano, correspondência do plano). Em recusa persistente sem base contratual, o paciente pode acionar a ANS, que tem canal específico para reclamações contra operadoras.
Software de gestão de reembolso oferecido para clínica é seguro?
Depende. Se o software apenas organiza os dados para o paciente enviar do próprio app, com login próprio, sem intermediação do médico, pode ser útil. Se o software promete "receber direto na conta da clínica" ou "operar em nome do paciente", é o esquema fraudulento. A regra é simples: se a operação envolve login ou conta bancária que não seja do paciente, é fraude.
Conclusão prática
O reembolso médico é uma ferramenta legal, prevista em lei, útil para o paciente e neutra para o médico. Quando bem orientado, transforma uma barreira financeira em consulta viabilizada. Quando mal utilizado ou quando entra o esquema de "reembolso assistido", vira fraude com risco criminal, ético e civil para o profissional.
O papel do pediatra de consultório é claro: emitir nota fiscal, explicar o processo ao paciente, treinar a secretária para orientar no agendamento. A operação é do paciente. Sempre.
O impacto disso na consulta é maior do que parece à primeira vista. Boa parte das famílias que decidem manter acompanhamento particular com pediatra de referência o faz porque descobriu, na consulta ou antes dela, que o próprio plano cobre parte significativa do valor. E foi o pediatra (ou a secretária) quem informou isso para elas.
Quer continuar se aprofundando em temas que levam o pediatra à excelência clínica?
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Aviso Medico
Este conteudo e destinado exclusivamente para fins educativos e nao substitui consulta medica. Sempre consulte um pediatra para orientacoes especificas sobre seu paciente.
Escrito por
pdc
Pediatra
Sobre as criadoras do PDC
Gabrielly de Araujo Precht
CRMSP 194.203 / RQE 99851|998511
Pediatra pelo IAMSPE e Neonatologista pela USP – FMUSP. Pediatra de consultorio. Formacao em Negocios pela Stanford Graduate School of Business.
Julie Anne Colnago
CRMSP 120.429 / RQE 32568|325681
Pediatra pelo Hospital Infantil Darcy Vargas – SUS – SP; Hematologista Pediatrica pela UNIFESP e Pos graduacao em Nutricao Infantil pela Boston University School of Medicine. Pediatra de consultorio ha 16 anos.
